影像打药血管成像的两种方法
宋清栋 次 (0)次
本期介绍影像打药血管成像的两种方法：直接法和间接法。而目前的血管成像方法主要利用影像学方法，其中包括打药（注射对比剂）的血管成像和非打药血管成像（主要是磁共振血管成像MRA）。本期我们讨论一下打药的血管成像方法，主要是CTA和MRA，当然也包括DSA。
影像血管成像是临床诊断血管性疾病的核心技术手段，能够直观呈现血管的解剖形态、病变位置及严重程度，为治疗方案制定提供关键依据。打药的血管成像，根据对比剂引入途径及显影机制的差异，该技术主要分为直接法与间接法两大类。两种方法各有其独特的原理、操作特点及临床适用场景，共同构成了血管疾病影像诊断的完整体系。
一. 直接法
直接法影像血管成像是指将造影剂（对比剂）通过穿刺、灌注等方式直接注入目标血管或相关器官，使造影剂直接充盈血管腔，在影像设备的扫描下直接显影的成像技术。其核心原理是绕过全身血液循环的稀释作用，让高浓度造影剂直接作用于待观察血管，通过影像设备捕捉血管的形态特征，精准反映血管的真实状态。说到直接法血管成像，实际上数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）是最常见的。
一般DSA主要用于动脉成像，其成像方式就是直接成像，通过插入导管到目标血管，然后注射造影剂（对比剂），利用影像设备来获取图像，最终显示血管的形态。一般DSA主要用于动脉成像，其成像方式就是直接成像，通过插入导管到目标血管，然后注射造影剂（对比剂），利用影像设备来获取图像，最终显示血管的形态。
DSA显示的血管图像DSA显示血管的方式非常直接，需要显示哪个目标血管，就在目标血管源头注射对比剂（造影剂），然后通过影像去捕捉。需要知道的是，一般的影像对比剂一般是静脉注射。而DSA的很多对比剂则是动脉注射。
严格按照定义来讲，如果是打药进行动脉血管成像，只有DSA才可以说是直接法。因为无论是CTA，还是MRA，打药血管成像都是静脉注射的，而动脉成像则并不是直接到达，而是通过了外周循环到达。
而如果是静脉成像，则存在直接法。比如下肢静脉成像，无论是CTV，还是MRV，都有直接法和间接法。
直接法是直接在下肢注射对比剂，比如足背静脉注射对比剂，然后一边缓慢注射，一边启动扫描。临床中直接法CTV比较少用，因为操作相对复杂；而且对于患者来讲比较难受；并且只能一只脚一只脚注射扫描。
直接法的核心优势在于成像质量高，血管显影浓密、均匀，能够清晰展示小腿深静脉、微小分支等细微结构，对孤立性小腿肌间静脉血栓的诊断准确性极高，被认为是该类病变诊断的金标准之一。同时，由于对比剂不经过动脉系统和毛细血管网的稀释，可有效避免动脉硬化伪影对静脉评估的干扰，且扫描时机易于把握，造影剂用量相对较少。
直接法主要适用于单纯疑似下肢深静脉血栓（尤其是小腿部位）的诊断、下肢静脉曲张及静脉解剖异常的评估、静脉疾病术后的随访复查等场景。在需要精准判断血管细微病变、鉴别急慢性血栓时，直接法的成像优势更为突出。
二. 间接法
间接法影像血管成像是将对比剂注入外周静脉（多为上肢静脉），借助全身血液循环使对比剂流经并充盈目标血管，再通过影像设备扫描成像的技术。其原理是利用血液循环的转运作用，让对比剂间接到达待观察区域，通过捕捉造影剂在血管内的分布状态，实现血管形态的可视化。
无论是是CTA，还是MRA，临床中使用间接法进行打药血管成像是最常用的。因为大部分影像对比剂都是通过静脉注射，最常见的注入途径为肘正中静脉等上肢静脉。对比剂的路径为通过肘正中静脉进入右心，然后进入左心，然后左心室收缩，对比剂通过主动脉弓进入动脉血管。
这样，对于CTA或MRA，如果是打药动脉成像，则一定是间接法。当然，对比剂第一次进入目标血管动脉也存在首过效应。
同一个血管，不同影像模态，可能成像的方式不同。举个例子，比如对于心脏冠状动脉，如果采用其“金标准”DSA成像，则是直接法。
如果采用CT冠脉成像（Coronary Computed Tomography Angiography, CCTA）则是间接法。
间接法的显著优势是操作简便、患者舒适度高，仅需在上肢建立静脉通路。而且间接法基本上适用于全身各个血管成像。此外，间接法不存在血栓脱落的风险，更符合静脉血流的生理方向，便于观察血流动力学状态。
间接法血管成像最需要掌握的是扫描时机（timing），无论是CTA，还是MRA；无论是动脉成像，还是静脉成像。间接法对于启动扫描的时机要求挺高的。如果时机掌握得好，则可以得到理想的目标靶血管图像；如果时机抓得不好，则有可能无法清晰地显示目标靶血管或者虽然现实了目标血管，但是其他血管也显示，污染了图像。
针对这种情况，CTA和MRA都有一些方法来提高扫描的时机和成像成功率。比如CTA的方法有很多，小剂量测试法、团注追踪法等。
MRA同样有很多方法，比如透视触发（监测目标血管），优化K空间采集。
当然，间接法的CE-MRA或者CE-CTA还有一个优势，就是可以进行多期扫描，甚至是高时间分辨率的4D扫描。进行多期扫描的话，可以保证不同时间点都采集图像，得到不同时期的血管图。比如腹部，可以得到动脉期、门静脉期、静脉期的血管图像。总结
直接法与间接法影像血管成像并非相互替代，而是互补共存的关系。直接法凭借高质量的成像效果，成为远端血管细微病变诊断的可靠手段；间接法则以便捷性和广泛的扫描覆盖范围，在近端血管评估及联合病变筛查中发挥重要作用。随着影像技术的不断进步，两种方法的扫描参数优化、后处理技术提升，进一步提升了诊断准确性和安全性。临床医生需根据患者的具体情况精准选择成像方法，充分发挥两种技术的优势，为血管性疾病的诊断和治疗提供有力支撑。
-摘抄自《懋式百科
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